COVID-19

COVID-19 и риск для оториноларингологов

Риск заражения работников системы здравоохранения COVID-19 связан преимущественно с передачей вируса воздушно-капельным путем. ЛОР-специалисты подвержены повышенному риску контакта с вирусом в высоких концентрациях, поскольку ежедневно принимают пациентов с заболеваниями носа и дыхательных путей: число инфицированных ЛОР-хирургов, в Европе и Китае больше, чем инфицированных врачей других специальностей (информация Европейского общества ринологов)

Оториноларингология - одна из самых рискованных специальностей в плане возможного инфицирования: эндотрахеальная интубация, трахеостомия, работа бором и шейвером в полости носа максимально опасны.

Может показаться, что в борьбе с COVID-19 ЛОР-специалисты находятся далеко от «передовой», но им отводится важная роль, и работа ЛОР-службы должна быть хорошо организована. Все данные, поступающие из Китая, Ирана и Италии, свидетельствуют о том, что ЛОР-хирурги входят в группу чрезвычайно высокого риска. Поэтому необходимо со всей серьезностью относиться к вопросам индивидуальной защиты. Есть достоверные сведения из США, указывающие на то, что оториноларингология попадает в группу высокого риска заражения COVID-19. По неподтвержденным данным, одна операция по эндоскопии околоносовых пазух в Китае привела к заражению 14 человек, находившихся в операционной. Считается, что любые процедуры, связанные с дыхательными путями, сопряжены с высоким риском заражения. Европейское общество ринологов рекомендует отложить все несрочные хирургические вмешательства на более поздний срок. Во избежание смертельных исходов медицинские учреждения должны убедиться в том, что ЛОР-хирургам предоставлены необходимые средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Каких пациентов следует принимать в поликлиниках?

Европейское общество ринологов рекомендует принимать только тех пациентов, которым требуется внеплановая медицинская помощь в амбулаторных условиях. Плановые операции рекомендуется по возможности отложить. Многих пациентов можно и нужно «принимать» по телефону.

При приеме пациентов в амбулаторных условиях следует соблюдать следующий режим использования СИЗ: влагонепроницаемая (FFP2/N95) хирургическая маска, одноразовый непроницаемый медицинский халат, перчатки; рекомендуются также средства защиты глаз. В операционной должно находиться минимум проинструктированного персонала, все в средствах индивидуальной защиты (относится и к любым эндоскопическим исследованиям).

Пациенты, готовящиеся к плановым операциям на дыхательных путях (нос, околоносовые пазухи, носоглотка, ротоглотка, гортань и трахея) должны быть тестированы на COVID-19.

В экстренных случаях, при подтвержденном инфицировании COVID-19 - СИЗ: маски FFPW/FFP2, защита глаз или респиратор (Powered Air Purifying Respirators)

Потеря обоняния

 У значительной части пациентов с COVID-19 (20-60 %) наблюдается потеря обоняния (напр. в  Южной Корее у 30% пациентов с положительным тестом на SARS-CoV.2 выявлена аносмия, в Германии – у двух третей инфицированных). Как симптом потеря обоняния может проявиться до появления других симптомов: кашля или повышенной температуры. При этом аносмия может быть главным и единственным симптомом при легком течении заболевания.

Пациентов c внезапной потерей обоняния следует считать COVID-позитивными, несмотря на то, что  официально они не имеют показаний к тестированию и самоизоляции. Включение аносмии в критерии для самоизоляции и обследование на SARS-CoV.2 могло бы предотвратить распространение COVID-19.

Опыт Италии свидетельствует о благоприятном прогнозе восстановления обоняния. Европейское общество ринологов (ERS) рекомендует НЕ назначать назальные или системные кортикостероидные препараты пациентам с внезапной потерей обоняния (предположительно они повышают риск развития интерстициальной пневмонии и острой дыхательной недостаточности, а также нивелируют манифестацию основных симптомов заболевания).

Применение лекарственных препаратов пациентами

Пациентам рекомендуется продолжать прием назначенных препаратов. Коронавирус связывает рецептор ACE-2 (и TMPRSS2). Несмотря на ограниченный объем данных о том, что кортикостероиды системного действия могут усугублять острый респираторный дистресс-синдром у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), данные, указывающие на то, что применение кортикостероидов местного действия повышает восприимчивость к коронавирусу, отсутствуют. Пульмонологи также рекомендуют продолжать применение ингаляционных кортикостероидов.

Можно даже утверждать, что отмена назальных кортикостероидов у пациентов, которые в них нуждаются, приведет к большему количеству симптомов аллергического ринита/риносинусита. Инфицированные могут выделять вирус во внешнюю среду еще до появления лихорадки и других симптомов. Отказ от ИнГКС, особенно в сезон пыления растений, усиливает симптомы аллергического ринита (чихание) и, соответственно, риск инфицирования окружающих, а также маскирует ранние симптомы COVID-19.

Хирургические вмешательства

В связи с давлением на систему здравоохранения плановые хирургические вмешательства были приостановлены. Пациентам, которым требуется внеплановая помощь, будут продолжать ее получать. С учетом местных условий следует искать наиболее оптимальные решения, которые позволят продолжать вести таких пациентов должным образом и защищать себя с помощью необходимых СИЗ. Очевидно, что в связи с COVID-19 ресурсов крайне не хватает, однако опыт стран с высоким количеством умерших указывает на крайнюю необходимость применения СИЗ врачами-оториноларингологами.

Работа с дыхательными путями в условиях пандемии COVID-19, возможно, потребует у ЛОР-специалистов выхода за рамки своей специализации и знаний в исключительных обстоятельствах, с которыми можно столкнуться в этих непростых условиях.

В частности, необходимо учитывать пациентов, которые уязвимы перед последствиями заражения COVID-19, включая людей с трахеостомой или дыхательной недостаточностью и пациентов с иммуносупрессией (например, пациентов с раком головы и шеи) во время или вскоре после окончания лечения.

Важные рекомендации:

* В полости носа и глотке не используйте ингаляторы и распылители, создающие аэрозоли (в том числе для местной анестезии: лучше турунды), откажитесь от эндоскопии носа и глотки и от пункции верхнечелюстной пазухи

* Ограничьте плановые операции на ВДП (особенно у лиц старше 60 лет, больных с диабетом, заболеваниями ССС), старайтесь обходиться без шейвера и бора; пациенты, записанные на плановую хирургическую операцию на дыхательных путях (пазух и области носа, носоглотки, ротоглотки, гортани и трахеи), должны пройти тест на COVID-19 в удобном месте и в удобное время, и подтвердить отсутствие у них вируса до начала процедуры; в неотложных случаях следует использовать специальные СИЗ; до операции пациентам следует рекомендовать соблюдение правил гигиены рук и социальное дистанцирование

 * По возможности ограничьте контакты в клинике/кабинетах и используйте необходимые средства защиты; в операционной, на приеме используйте СИЗ, лучше - маски FFP2/N95 и очки

 * Пациентов с острым фарингитом, аносмией по возможности тестируйте на SARS.CoV.2; отложите на более поздний срок прием пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, лиц, которые недавно путешествовали, лиц с потенциальными симптомами COVID-19 и лиц, контактирующих с больными COVID-19

 * Ограничьте плановые консультации, сократите число пациентов в приемной/коридоре, дистанцируйте их (>2м), уберите со столиков журналы, игрушки и др.; всем пациентам с отрицательным результатом теста на COVID-19 при плановых хирургических вмешательствах следует рекомендовать соблюдение социальной дистанции и гигиены рук в период с момента диагностики до момента хирургического вмешательства

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) в хирургии

Рекомендуется использовать маски FFPW/FFP2 и полную защиту глаз или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха при работе с COVID-положительными или срочными пациентами, которых нельзя протестировать на наличие вируса, если требуются процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля, в том числе интубация, открытая аспирация, трахеостомия, высверливание с высокой скоростью вращения, использование шейверов и бронхоскопия. В операционной должно находиться минимальное количество медицинских работников. Все работники должны носить соответствующие СИЗ.

Практические советы оториноларинголога

Полезно проведение регулярных промываний носа большим объемом изотонического раствора (250 мл), промывание малым объемом менее эффективно, резервуар вируса – носоглотка;

Использование местных антисептиков для промывания носа нецелесообразно;

Першение или боль в горле, снижение обоняния, сухой кашель – настораживающие симптомы

При аллергическом рините, полипозном риносинусите не прерывайте лечение местными кортикостероидными препаратами (мометазон, флутиказон и др.)

Желаем всем врачам и врачам-оториноларингологам оставаться по возможности в безопасности и добром здравии в это непростое время. Желаем вам безопасных условий труда, здоровья вам и вашим пациентам! Благодарим вас за ваш труд, берегите себя и своих близких!

Мы надеемся и верим, что соблюдение этих рекомендаций поможет сохранить ваше здоровье, которое стало по-настоящему бесценным в это тяжелое пандемическое время!